CESAM : Évaluez votre état de santé
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CESAM : Évaluez votre état de santé
*
Votre sexe :
Homme
Femme
Neutre
*
Votre date de naissance :
Année
Mois
Jour
/
/
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Avez-vous involontairement perdu du poids au cours de la dernière année ?
Oui
Non
*
Si oui, précisez si la perte de poids a été de plus de 3 kilos (plus de 6 livres) ?
Oui
Non
*
Chaque jour, combien de médicaments différents prenez-vous ?
Aucun
1 à 4
5 à 9
10 ou plus
*
Avez-vous des problèmes de vue ?
Oui
Non
*
Avez-vous des problèmes d’audition ?
Oui
Non
*
Votre entourage vous a-t-il fait remarquer que vous aviez des problèmes de mémoire ?
Oui
Non
*
Recevez-vous de l'aide pour accomplir les actes de vie de tous les jours ?
Oui
Non
*
Si oui, précisez s’il s’agit d'un :
Parent
et/ou Amis
et/ou Professionnel
*
Avez-vous besoin d'aide pour vos soins d'apparence corporelle ?
Oui
Non
*
Avez-vous besoin d'aide pour faire votre toilette ?
Oui
Non
*
Avez-vous besoin d'aide pour vous habiller ?
Oui
Non
*
Avez-vous besoin d'aide pour vous déplacer (canne ou autre) ?
Oui
Non
*
Avez-vous besoin d'aide pour manger ?
Oui
Non
*
Avez-vous besoin d'aide pour utiliser le téléphone ?
Oui
Non
*
Avez-vous besoin d'aide pour prendre les transports en commun ?
Oui
Non
*
Avez-vous besoin d'aide pour prendre vos médicaments ?
Oui
Non
*
Avez-vous besoin d'aide pour gérer votre argent ?
Oui
Non
*
Perdez-vous vos urines et/ou selles ?
Oui
Non
*
Aujourd’hui, vous vous sentez:
Heureux
Malheureux
Ni l'un ni l'autre
*
Vous sentez-vous plein d’énergie ?
Oui
Non
*
Avez-vous pratiqué une activité physique (marche, jardinage, vélo, etc…) au moins pendant 1 heure par semaine au cours du dernier mois ?
Oui
Non
*
Avez-vous fait au moins une chute au cours des 12 derniers mois ?
Oui
Non
*
Avez-vous reçu de l'aide pour remplir ce questionnaire?
Oui
Non
*
Si oui, qui vous a aidé?
Famille
Ami
Professionnel
*
Quel membre de votre famille vous a aidé ?
Époux.se / Partenaire
Enfant
Autre
*
Comment avez-vous eu connaissance du questionnaire ?
Médecin : de famille, spécialiste, urgentiste
Professionnel de la santé et/ou des services sociaux
Autre
*
Les réponses que vous venez de donner sont-elles pour vous-même ou une autre personne ?
Moi-même
Autre personne
*
Êtes-vous l'aidant d'une personne malade ?
Non
Oui
*
De quelle(s) maladie(s) souffre-t-il/elle ?
Maladie d’Alzheimer ou apparentée
Autre
*
De quelle origine ethnique êtes-vous ?
Choisissez une réponse
Caucasien
Arabe
Noir
Aborigène
Chinois
Indien
Malais
Eurasien
Japonais
Latino-américain
Asiatique (autre)
Autre
Je ne souhaite pas répondre à cette question
*
Souhaitez-vous vous enregistrer sur la plateforme d'autoévaluation CESAM ?
Oui, inscrivez-moi !
Non
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